Challenger Uzay Mekiği Kazasından Örgütlere Çıkarılacak Dersler

Challenger Uzay Mekiği Kazasından Örgütlere Çıkarılacak Dersler

Challenger uzay mekiği NASA’nın uzaya insan gönderme programının Columbia’dan sonraki aracıydı. NASA’nın geçmişteki başarıları, Amerikan halkının bu mekiğin uzaya fırlatılma anını hevesle beklemesini sağlamıştı. Ancak işler istendiği gibi gitmedi ve Challenger uzay mekiği kazası (Space Shuttle Challenger Disaster) gerçekleşti. Bu kaza tüm dünyada yarattığı büyük etki nedeniyle detaylıca incelendi ve kazadan çeşitli dersler çıkarılmaya çalışıldı. Örgüt yapısı, sistem tasarımı, iş etiği, çocuk gelişimi ve karar verme bu kazayı irdelemede kullanılan alanlardan bazılarıdır. William Starbuck ile Frances Milliken ise bu olayı stratejik karar verme açısından incelemişlerdir.

Challenger uzay mekiğinde 5’i NASA astronotu olmak üzere 7 kişi bulunmaktaydı. Bu kişilerden birinin öğretmen olarak seçilmesi ve uzaydaki ilk dersi verecek olması Amerikan halkının büyük ilgisini çekmişti. Bu öğretmen binlerce kişi arasından kura ve mülakat ile seçilmişti. Seçildikten sonra ise 6 ay astronotluk eğitimi almıştı. Planlanan olay, pazarlama stratejileriyle birlikte, bir şölen edasına çevrilmişti.

Fırlatmanın gerçekleşeceği gün olan 28 Ocak 1986 tarihine yaklaşılırken, ufak tefek arızalar gözlenmeye başladı. NASA’nın o-ring contalarını tedarik ettiği Thiokol firmasındaki mühendisler, bu o-ring contalarının tasarımının yetersiz olduğunu savunuyordu. Bu sorun Thiokol’da bir komisyon kurulmasını neticelendirdi. Ayrıca konu NASA’ya da bildirildi. Ancak iki kuruluş da bu sorunu risksiz görerek, göz ardı etmeyi yeğledi. İkisi de bu fırlatmanın gerçekleştirilmesini istiyordu.

NASA’nın gerekçesi soğuk hava ve kabin kapısında çıkan arızalar nedeniyle daha önce bu kalkışın iki defa iptal edilmesiydi. Basın eleştirilerini ağırlaştırıyor, halk ise geçmişten bu yana oluşmuş güvenini yavaş yavaş kaybediyordu. Thiokol ise gelecekteki planlarını bu kalkışa bağlamıştır. O sıralar NASA ile ileride gerçekleştirilecek uzay mekiği anlaşmalarının müzakereleri yapılmaktaydı. Ülkenin iç kesimlerinde yer almasından ve liman ticaretini yapamamasından kaynaklanan dezavantajlarını ancak bu şekilde tolere edebilirlerdi. NASA’nın itibarının zedelenmesi bütün stratejik planları altüst edebilirdi.

Thiokol mühendisleri Challenger uzay mekiği fırlatımının soğuk havada gerçekleştirilmesine karşıydı çünkü contalar yalnızca sıcak havada genişlemekte ve işlevini yerine getirmektedir. Daha önceki kalkışlara göre Challenger daha soğuk havada atılacaktı. En fazla 4 dereceye kadar dayanabilen uzay mekiğinin malzemeleri, kalkışın gerçekleşeceği günkü -7 derecede işlevsiz olur, esnekliğini kaybederdi.

Thiokol yönetiminin mühendislerin ikazlarını dinlememesi ve NASA’nın onayı Thiokol yönetimine bırakması sonucunda, atışın gerçekleştirilmesi kararı alındı. Büyük gün gelip çattığında milyonlarca insan kalkış yerinde ve televizyonlarda olayı izlemeye koyulmuştur. Challenger uzay mekiği havalandığında kalpler rahatlamıştır. Ancak saniyeler içinde roket aşırı ısınarak genişler ve yakıt akıtır. Kalkışın 73. saniyesinde yerden 15 km yükseklikte uzay mekiği roketlerden kopar ve Florida açıklarında okyanusa çakılır. Kazayı önceden kestiren ve uyaran Thiokol mühendisi ise işinden istifa ederek ömrünün sonuna kadar ağır depresyon içinde yaşamıştır.

Kazanın ardından bir araştırma komitesi kurulmasına karar verilmiş ve bu komisyona ünlü fizikçi Richard Feynman da dahil edilmiştir. Komisyondaki incelemelerini çoğunlukla bireysel yürüten Feynman, o-ring contası hatasını milyonların önünde açıklamış ve şu ünlü sözünü söylemiştir: Başarılı bir teknoloji için, gerçeklik halka ilişkilerin önüne geçmelidir çünkü doğa kandırılamaz.

Challenger uzay mekiği kazası o günlerde ülkemizde de haber olmuştur. Ekranların başındaki izleyiciler bu uçuşu merakla izlemişlerdir. Bununla beraber yıllar sonra bu olay tekrar gündeme gelmiştir. Geçtiğimiz aylarda Nakşibendi lideri Ahmet Yasin Bursevi bir videosunda kazayla ilgili açıklamalar yapmış ve kendilerinin contaları gevşeterek kazanın olmasını sağladığını söylemiştir. Bu sözler sosyal medyada epey ilgi konusu olmuştur.

Kazayla ilgili önemli detayları verdikten sonra, yönetim ve örgütler için çıkarılacak derslere geçebiliriz. NASA ve Thiokol tipik bir örgüt tipi olmasa da bu süreçte yaşananlar örgütler için gündelik olaylardandır. Örgütler sıklıkla kusurlu bir şekilde sözlü-sözsüz iletişim kurar, karar verme ve yargı hataları yapar ve kontrol ve güç ilişkileri bakımından zemin hazırlarlar. Bununla beraber örgütler geçmişteki başarılarını yeteneklerinin ve prosedürlerinin yeterliğinin kanıtı olarak yorumlarlar ve davranışlarını mevcut şablonlarla sınırlı tutmaya çalışırlar. Deneyimlerini genelleştirmek için eğilimleri vardır ve beklenmedik durumlara artımlı ve kademeli bir şekilde farkında olmadan evrilirler.

Starbuck ve Milliken örgütlerin gelecekteki başarı olasılıklarını açıklarken yöneticiler ile mühendislerin benimseyebilecekleri üç teoriden bahsetmiştir. Birinci teoride ne başarı ne de başarısızlık bir sonraki başarının beklenen olasılığını değiştirmemektedir. İkinci teoride başarı bir sonraki başarının olasılığını azaltırken, başarısızlık bir sonraki başarının olasılığını arttırmaktadır. Üçüncü teoride ise başarı bir sonraki başarıyı daha olası yaparken, başarısızlık bir sonraki başarının olasılığını düşürmektedir. Geçmişten bu yana tekrar tekrar gelen başarılar ve kademeli ortama alışma gelecek başarıların olasılıklarıyla ilgili karar vericilerin inançlarını değiştirmektedir. Bu kararlar insanlar tecrübelerinden dersler çıkardıkça değişen bağlamlarda ve mühendisler ile yöneticilerin bir miktar çatışan bakış açılarına sahip oldukları örgütlerde gerçekleşmektedir.

Onlara göre NASA yöneticileri ve mühendisleri ardı ardına gelen başarılı programlar ve girişimler ile her yeni görevde başarı olasılıklarının arttığına inanmaktaydılar. Ancak başarı güven ve fantezi doğurur. Ne zaman bir örgüt başarılı olsa, yöneticiler bu başarıyı kendilerine mal ederler veya en azından takım arkadaşlarına veya örgüte. Şans faktörünü hiç akıllarına getirmezler. Bu durumda ise örgüt üyelerinin, kendi yeteneklerine, yöneticilerinin becerilerine ve örgütlerinin mevcut program ve prosedürlerine güveni daha da fazlalaşmaktadır. Onların, sıkıntı vermeye devam eden problemleri değerlendiren prosedürlere güvenmelerinin nedeni bu prosedürlerin en önemli olaylara odaklandığına ve en önemsizleri göz ardı ettiğine inanmalarıdır.

Örgütlerin problemleri çözen ve hedeflere erişen bir yapıda oldukları sanılmasına rağmen bu yapılar zıtlaşan çıkarları uzlaştıran ve hedefleri dengeleyen bir çatışma çözümü sistemidir. Tedarikçiler, müşteriler, çalışanlar, yöneticiler, hissedarlar ve hükümetler hepsi bir arada kolektif bir havuza kaynak sağlarlar ve bu kaynak havuzundan hak iddia ederler. Ek olarak her ciddi problem, eylemde bulunmamanın tüm boyutlarda gelişim sağlayabileceği ve tüm değerlendiricileri memnun edebileceği gibi, gerçek dünya çelişkilerine yol açarlar.

Zıtlaşan çıkarlar ve birbirini dengeleyen hedefler, sıklıkla kendilerini örgüt içi işgücü uzmanlıklarında gösterirler ve örgüt içi çatışmalar üretirler. Örgüt bazı üyelerinden kaliteyi yükseltmesini, bazılarından maliyeti düşürmesini, bazılarındansa geliri arttırmalarını ister ve bu insanlar kendilerini uzmanlaşmış hedefleri arasında ödünleşimleri tartışırken bulurlar. Üyeler çatışmaları örgüt dışına atarak iç harmoniyi sürdürmeye çalışabilirler. Ancak örgütler arasındaki çatışmalar aralarındaki bağdaşmaya zarar verebilir ve örgüt de içsel kaynaşmaya ihtiyaç duyduğu gibi çevresiyle bağdaşmaya da gerek duymaktadır. Bu sebeple örgüt içi çatışmalar, bazı çelişkilerin örgüt ile çevresi arasındaki bariyer haline gelmesine izin vermek yerine, örgüte bu çelişkileri içsel olarak çözme imkanı verir.

İnsanların bir sistemi ve örgütü oluşturduktan sonra bazı güvenlik faktörlerini azaltmaları neredeyse kesin gibidir ve başarılı deneyimler güvenlik faktörlerini gittikçe daha gereksiz hale getirir. İlk tasarım etkili işleyen bir sistem için sadece bir tahmindir. Deneyim insanların tasarımda ince ayarlamalar yapabilmelerine olanak tanıyan bilgiyi üretir. Challenger uzay mekiği kazasında görüldüğü gibi yöneticiler ile mühendislerin ortak tecrübelerden öğrenmeye çalışırken kısmen tutarsız hedefleri takip etmelerinden ince ayarlamalar yapma (fine-tuning) süreçleri doğmaktadır: deneyim daha önce gereksiz olduğu düşünülen tasarım özelliklerinin şimdiki gerekliliğini gösterebilir, diğer özelliklerin tehlikesini, fazlalığını ve maliyetini gösterebilir ve faydalanma düzeyini arttıracak fırsatları ortaya çıkarabilir.

Deneyimler sonucu ince ayarlamalar yapmak keşfedilmiş problemleri ve tehlikeleri karşılar, fazlalığı ortadan kaldırır, gereksiz maliyeti elimine eder ve kapasiteyi arttırır. Deneyim sıklıkla insanların bir sosyoteknik sistemi daha düşük maliyetle çalıştırmalarına veya varsayılan ilk tasarıma nazaran daha çok çıktıyı elde etmelerine imkan verir. İnce ayarlar yapmanın her zaman makul gerekçeleri vardır, bu yüzden de çoğu zaman fayda getirir. Ancak ince ayarlamalar yapmak belirsizlik karşısında gerçek hayat deneyidir ve genelde çok karmaşık sosyoteknik sistemler bağlamında olur, bu yüzden de sonuçları kısmen rastgele ortaya çıkar.

Challenger uzay mekiği kazası göstermiştir ki; geçmişten bu yana sürekli tekrarlanan başarılar ve kademeli olarak ortama alışma karar vericilerin başarı olasılığıyla ilgili inançlarını değiştirmiş ve yüksek algılamalarına neden olmuştur. Ayrıca farklı rolleri, eğitimleri ve görevleri olan yöneticiler ile mühendislerin kısmen uyuşmaz hedefleri takip etmeleri, ince ayarlamalar yapma süreçlerini doğurmaktadır. İnce ayarlamalar yapmak başarı olasılığını düşürmekte ve ciddi bir başarısızlık gerçekleşene kadar devam etmektedir.

Challenger Uzay Mekiği Kazasından Örgütlere Çıkarılacak Dersler

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir